Mari kita bercakap tentang tahap retinopati yang tidak proliferatif atau awal.
Apakah retinopati diabetes?
Diabetes dicirikan oleh luka yang meluas dalam sistem vaskular - angiopathy ("angion" dalam bahasa Greek bererti "vesel", "pathos" - "penyakit"). Perubahan kapal kecil dipanggil mikroangiopati. Salah satu manifestasi mikroangiopati umum adalah retinopati - perubahan dalam saluran retina.
Bilakah saya perlu diperiksa oleh pakar oftalmologi?
• Sekiranya diabetes mellitus jenis 1 - dalam tempoh 5 tahun dari masa diagnosis
• Dalam kes diabetes mellitus jenis 2 - seawal mungkin dari saat pengesanan
• Di masa depan, kekerapan pemeriksaan ophthalmologik ditentukan secara individu, selaras dengan prinsip am.
Perkembangan retinopati berlaku secara beransur-ansur - dari perubahan awal kecil yang mempunyai ciri-ciri kebolehtelapan saluran retina (nonproliferative retinopati diabetes), sebelum perubahan yang berkaitan dengan pelanggaran kebolehtelapan vaskular (retinopati preproliferative) dan kemudian kepada umur yang paling teruk luka retina diabetik dicirikan oleh pertumbuhan saluran baru ditubuhkan dan tisu penghubung pathologi (retinopati proliferatif).
Risiko untuk membangunkan retinopati diabetes bergantung terutamanya pada jenis, tempoh, dan pampasan diabetes. Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian retinopati termasuk:
• Peningkatan tekanan darah (hipertensi)
• Penyakit ginjal (nefropati)
• Gangguan metabolisme kolesterol (hiperlipidemia)
Apa perubahan ciri-ciri retinopati diabetes bukan proliferatif?
• Microaneurysms. Pemeriksaan ophthalmologi mendedahkan pengembangan kapal-kapal kecil dan penampilan tembikar dinding mereka. Ini adalah manifestasi paling awal tahap retinopati diabetis.
• Pendarahan (pendarahan). Sekiranya bahagian tengah retina itu terjejas, pendarahan boleh mengakibatkan kemerosotan besar dalam penglihatan.
• "Hard" exudates - fokus warna kekuningan dengan sempadan jelas sekitar microaneurysms dan zon retina edematous.
• "Ekstrak lembut" - luka keputihan dengan sempadan kabur. Mereka mewakili zon bekalan darah terjejas teruk ke retina.
Proses-proses patologis ini berlaku terutamanya di dalam kapal terkecil bahagian tengah retina. Untuk fungsi normal retina (terutamanya dalam makula - zon penglihatan yang paling baik), ketelusannya diperlukan, dan walaupun kehilangan sedikit ia boleh menyebabkan penglihatan yang berkurang. Keadaan ini dipanggil edema makular. Ini adalah punca utama kehilangan penglihatan pusat dalam diabetes. Cecair bocor dari kapal di bahagian lain retina biasanya tidak mempunyai kesan pada penglihatan.
Sekiranya anda mempunyai tahap retinopati diabetes yang tidak berpoliferatif:
• Kehadiran mana-mana peringkat retinopati menunjukkan kawalan diabetes yang tidak optimum dan berisiko tinggi untuk merumuskan komplikasi mikrovaskular lain (misalnya, nefropati)
• Peperiksaan biasa oleh pakar mata perlu (pada peringkat retinopati tidak proliferatif - sekali setiap 6-8 bulan)
• Sekiranya terdapat penglihatan dalam penglihatan atau keluhan visual yang tidak dijangka dari organ penglihatan, segera hubungi pakar mata!
• Pemantauan glukosa darah yang ketat adalah penting untuk mencegah perkembangan.
http://rule15s.com/knowledge/neproliferativnaya-diabeticheskaya-retinopatiyaKomplikasi diabetes mempengaruhi pelbagai organ: jantung, saluran darah, kelenjar seks, buah pinggang, sistem visual. Retinopati diabetes diiktiraf sebagai manifestasi diabetes yang paling teruk.
Pada orang yang sihat, pankreas menyembunyikan insulin yang cukup untuk metabolisme glukosa, protein dan lemak. Diabetes mellitus dinyatakan dalam kekurangan insulin mutlak atau sebahagian, atau kekebalan tisu kepada bahan ini. Kadang-kadang faktor ini digabungkan dalam satu pesakit. Cara paling mudah untuk mengesyaki diagnosis adalah memberikan darah dari jari.
Kerana insulin digunakan untuk mengangkut glukosa, jika ia kekurangan, penggunaannya oleh tisu berkurangan dan gula berkumpul di dalam darah. Kepekatan tinggi gula yang tidak dituntut dipanggil hyperglycemia. Terdapat satu pelanggaran yang serius terhadap metabolisme dan pemakanan sel. Terlepas dari jenis diabetes, terdapat pelbagai tisu atau gangguan vaskular. Jenis penyakit, keberkesanan terapi insulin, dan cara hidup menentukan berapa lama dan sejauh mana komplikasi akan muncul.
Hyperglycemia adalah prasyarat untuk permulaan retinopati, kerana metabolisme yang betul sangat penting untuk fungsi normal sistem visual. Atas sebab ini, banyak penyakit endokrin yang rumit oleh gangguan oftalmik. Retinopati adalah manifestasi mikroangiopati, apabila patensi kecil (kapilari) retina terganggu. Komplikasi seperti ini lebih kerap didiagnosis pada orang yang telah menjalani diabetes dengan jangka masa yang panjang.
Retinopati adalah komplikasi kencing manis yang berbahaya, kerana 90% pesakit yang mempunyai jenis pertama selepas 15-20 tahun penyakit mempunyai gejala ciri. Biasanya, kekalahan sistem visual bermula dalam 5-10 tahun. Dengan pemeriksaan yang tepat pada masanya, adalah mungkin untuk mengenal pasti simptom retinopati walaupun pada peringkat awal, jadi semua pesakit diabetes perlu melawat pakar mata selama sekurang-kurangnya dua kali setahun.
Glukosa yang berlebihan, yang wujud untuk masa yang lama, membawa kegagalan metabolisme yang serius. Glukosa dengan cepat memasuki reaksi kimia apabila kepekatannya melebihi norma. Kesan negatif gula pada struktur badan - ketoksikan glukosa.
Penyakit vaskular dalam diabetes dikaitkan dengan hiperglikemia dan ketoksikan glukosa. Ini menimbulkan tekanan oksidatif, pengeluaran radikal bebas yang berlebihan dan produk hyperglycemic akhir. Perisit mati, sel-sel yang menyampaikan kegembiraan di dalam kapal. Mereka juga mengawal pertukaran bendalir dengan mengetuk dan membelah kapilari.
Melalui endothelium kapilari dan pericytes, metabolisme selular dijalankan. Selepas kemusnahan pericyte, kapal menjadi nipis dan cecair biologi mula bocor ke lapisan lain retina. Tekanan negatif dicipta, pembuluh saluran dan mikroenurisma terbentuk.
Faktor utama untuk perkembangan gangguan termasuklah penipisan dinding kapilari, kemunculan microthrombus dan penyumbatan saluran retina. Pelbagai anomali muncul dalam fundus, metabolisme transcapillary terganggu, iskemia dan kelapangan oksigen daripada tisu retina berkembang.
Dengan diabetes jenis 1, apabila seseorang bergantung kepada suntikan insulin, retinopati berkembang dengan cepat. Dalam pesakit sedemikian, penyakit itu sering didiagnosis sudah dalam bentuk lanjutannya. Dalam jenis kedua (bergantung kepada insulin), perubahan itu dilokalisasi di dalam makula, iaitu, di tengah retina. Selalunya makulopati menjadi komplikasi retinopati.
Bentuk retinopati utama:
Peralihan dari nonproliferatif ke bentuk proliferatif boleh berlaku dalam masa beberapa bulan pada orang muda dengan hiperglikemia. Penyebab utama kemerosotan fungsi visual ialah edema makular (kerosakan pada pusat retina). Bentuk terakhir adalah kehilangan penglihatan yang berbahaya kerana berlakunya pendarahan, detasmen retina atau glaukoma yang teruk.
Retinopati berlangsung secara perlahan, walaupun dalam bentuk yang diabaikan, ia tidak dapat dilihat. Keparahan gangguan bergantung kepada tempoh diabetes mellitus, paras glukosa dan petunjuk tekanan darah. Retinopati bertambah buruk semasa hamil kerana ia menjadi lebih sukar untuk mengekalkan tahap gula biasa.
Pada peringkat preproliferative, perlu menjalani pemeriksaan yang lebih teliti untuk lesi retina iskemia. Ischemia menunjukkan perkembangan penyakit, peralihan awal kepada bentuk proliferatif dan perkembangan neovascularization.
Komplikasi retinopati diabetes:
Tahap kecacatan optik dalam retinopati sangat bergantung kepada keadaan makula. Melemah sedikit fungsi visual adalah ciri makulopati dan iskemia makula. Kemerosotan mendadak (sehingga buta) adalah mungkin dengan pendarahan teruk, detasmen retina dan glaukoma yang disebabkan oleh neovascularization.
Kebutaan yang teruk dalam diabetes berlaku akibat katarak atau glaukoma. Katarak diabetik berbeza dengan yang klasik kerana ia berkembang pesat (sehingga beberapa jam pada masa krisis). Kekerapan lensa sifat ini lebih kerap dikesan pada kanak-kanak perempuan dan perempuan. Adalah mungkin untuk menyembuhkan katarak diabetik, diagnosisnya adalah dalam menjalankan biomikroskopi.
Glaukoma neovaskular timbul daripada percambahan kapilari dan tisu berserabut pada iris dan sudut segmen mata anterior. Rangkaian vaskular yang terhasil dikurangkan, membentuk goniosinechia dan menimbulkan peningkatan tekanan dalam bola mata. Glaukoma neovaskular adalah kerumitan retinopati yang kerap dirawat dan boleh menyebabkan kebutaan yang tidak dapat dipulihkan.
Masalah penglihatan diabetis tidak kelihatan pada mulanya. Hanya dari masa ke semasa gejala ketara muncul, itulah sebabnya retinopati sering dikesan sudah pada peringkat proliferatif. Apabila edema menjejaskan pusat retina, kejelasan visual menderita. Ia menjadi sukar bagi seseorang untuk membaca, menulis, menaip teks, bekerja dengan butir-butir kecil atau pada jarak yang sangat dekat.
Apabila pendarahan mata di bidang pandangan terdapat terapung, ada perasaan kain kafan. Apabila luka dibubarkan, bintik-bintik hilang, namun penampilan mereka adalah satu alasan yang serius untuk menghubungi pakar mata. Selalunya dalam proses pendarahan dalam bentuk ketegangan badan vitreous, membangkitkan detasmen dan kehilangan penglihatan yang cepat.
Untuk masa yang lama, retinopati diabetes tidak nyata dalam apa jua cara, yang merumitkan diagnosis dan pemilihan rawatan. Apabila merawat seseorang yang menghidapi diabetes, oktik mesti menjelaskan tempoh dan jenis penyakit, tahap keberkesanan rawatan, kehadiran komplikasi dan patologi tambahan.
Untuk mengelakkan rundingan pakar oftalmologi disyorkan kepada semua orang yang telah didiagnosis menderita diabetes. Sekiranya pemeriksaan awal tidak menunjukkan tanda-tanda retinopati, 1-2 pemeriksaan susulan ditetapkan setiap tahun. Apabila bentuk nonproliferatif dikesan, cek dilakukan setiap 6-8 bulan. Borang preproliferative dan proliferatif memerlukan kawalan setiap 3-4 bulan. Peperiksaan tambahan diperlukan semasa mengubah terapi.
Kerana kanak-kanak di bawah 10 jarang didiagnosis dengan retinopati, mereka diperiksa setiap 2-3 tahun. Semasa kehamilan, pemeriksaan ditunjukkan setiap trimester, dan dalam kes gangguan - bulanan selama 3 bulan.
Peperiksaan Kompleks untuk retinopati diabetik:
Maklumat tambahan tentang operasi sistem visual boleh diperolehi dalam angiografi pendarfluor retina, tomografi koheren optik, ultrasound, fluorophotometry, dan electroretinography. Jika perlu, lakukan ujian psychophysiological untuk menguji penglihatan warna, kontras, penyesuaian.
Tanda-tanda retinopati yang tidak dapat dilihat dengan cek standard boleh dikesan semasa angiografi pendarfluor. Menurut hasil kajian ini, menentukan keperluan untuk pembekuan dan zon pengaruh. Angiografi pasti mengesahkan diagnosis dan memungkinkan untuk menganggarkan kelaziman iskemia. Untuk kesetiaan, keluarkan seluruh pinggir fundus.
Terapi konservatif untuk retinopati diabetik diperlukan untuk membetulkan metabolisme dan meminimumkan gangguan hemocirculatory. Gunakan ubat dan fisioterapi. Anda harus memahami bahawa ubat-ubatan tidak dapat mencegah atau menghentikan kekalahan retina di diabetes mellitus. Ia hanya digunakan sebagai pendedahan tambahan sebelum atau selepas pembedahan. Keputusan keseluruhan bergantung kepada pampasan kencing manis, normalisasi tekanan darah dan metabolisme lipid.
Apa ubat yang digunakan dalam retinopati diabetik:
Ia mungkin boleh menjejaskan retinopati diabetes hanya semasa campur tangan pembedahan. Jika rawatan dilakukan sebelum gejala pertama, adalah mungkin untuk menstabilkan keadaan dalam hampir 70% kes. Terdapat dua kaedah utama terapi laser - panretinal dan fokus.
Petunjuk untuk pembedahan laser:
Kontra untuk pembedahan laser:
Untuk mengatasi retinopati, pembekuan laser digunakan: fokus pada makulopati, kisi pada edema yang meresap zon macular, sektoral atau panretinal, bergantung kepada pembahagian iskemia dan neovaskularisasi. Apabila laser tidak boleh digunakan, cryopexy trans-scleral atau prosedur laser diod dilakukan (dengan syarat percambahan berserabut tidak hadir). Prosedur ini boleh menjadi tambahan kepada pembedahan laser panretinal.
Pembekuan panretinal bertujuan untuk pencegahan dan regresi neovascularization. Operasi ini membolehkan untuk menghilangkan hipoksia retina, untuk menggabungkan lapisan saraf dan choriocapillary, untuk menjalankan pemusnahan microinfarcts, kapal yang tidak normal dan kompleks vaskular.
Komplikasi rawatan laser yang mungkin:
Terdapat kaedah pembekuan laser "lembut", apabila ia mempengaruhi epitel pigmen retina. Doktor menimbulkan jurang dalam epitelium, yang memudahkan pergerakan tisu tisu. Campur tangan dalam teori ini tidak menjejaskan fungsi retina.
Vitrectomy digunakan untuk merawat kawasan vitreous, retinal, dan macular. Kaedah ini disyorkan untuk edema kronik makula, yang disebabkan oleh ketegangan. Vitrectomy membantu menghilangkan hemophthalmus jangka panjang dan detasmen tractional. Operasi ini melibatkan penyingkiran separa atau lengkap badan vitreous dan penggantiannya dengan biomaterial yang serasi.
Vitrectomy dijalankan mengikut pelan, tetapi campur tangan segera juga mungkin berlaku jika pecah retina atau perkembangan pesat retinopati. Kontraindikasi termasuk ketidakupayaan untuk memohon anestesia, penyakit sistemik yang teruk, masalah pembekuan darah, tumor malignan di kawasan mata.
Untuk penggantian badan vitreous menggunakan silikon, emulsi fluorokarbon, campuran gas, penyelesaian garam. Mereka tidak ditolak oleh mata, mengekalkan bentuk normal dan membetulkan retina dalam kedudukan sedemikian untuk menghentikan detasmen tersebut. Yang paling sesuai diiktiraf minyak silikon, yang refracts dengan baik dan hampir tidak menyebabkan ketidakselesaan.
Jika rongga diisi dengan gas, orang akan melihat tudung di depan matanya sepanjang masa penyerapannya. Selepas beberapa minggu, rongga vitreous dipenuhi dengan cecair dari mata itu sendiri.
Oleh kerana perubahan negatif dari kencing manis tidak dapat dielakkan, skrining tetap menjadi pencegahan utama retinopati. Diabetis jenis pertama, adalah perlu untuk kerap melawat oculist selepas 5 tahun dari permulaan penyakit. Pesakit kencing manis jenis kedua diperiksa selepas diagnosis dijelaskan. Pada masa akan datang, anda perlu menjalani peperiksaan mata yang mendalam mengikut jadual. Ahli oftalmologi menentukan kekerapan peperiksaan untuk setiap pesakit secara individu selepas pemeriksaan awal.
Rawatan diabetes yang tepat pada masanya dan lengkap, serta gangguan yang berkaitan, membolehkan anda melambatkan perkembangan retinopati dan menghentikan perkembangannya. Pesakit perlu belajar kawalan diri, mengikuti diet dan rejimen harian, mendedahkan diri untuk melakukan senaman fizikal yang mencukupi, menghentikan merokok, meningkatkan daya tahan tekanan. Ini adalah satu-satunya cara untuk mencegah buta dan hilang upaya.
Satu-satunya kaedah untuk mencegah retinopati diabetes adalah normalisasi metabolisme karbohidrat. Faktor risiko termasuk tekanan darah yang tidak stabil dan nefropati diabetik. Keadaan ini perlu dikawal seperti kencing manis itu sendiri.
Secara tradisinya, retinopati diabetes diduduki sebagai komplikasi hiperglikemia. Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pakar-pakar semakin kesimpulan bahawa retinopati diabetes tidak menjadi komplikasi, tetapi gejala awal penyakit kencing manis. Ini membolehkan anda mengenal pasti penyakit pada peringkat awal dan dalam masa untuk menjalankan rawatan. Taktik jangkaan sudah ketinggalan zaman dan diakui sebagai berbahaya, sejak diagnostik terdahulu dilakukan apabila gejala berlaku pada peringkat kemajuan distrofi.
http://beregizrenie.ru/vse-o-zrenii/diabeticheskaya-retinopatiya/Retinopati diabetik - pelanggaran dalam retina metabolisme sel mata, aliran darah retina dan fungsi kapilari retina akibat daripada perubahan struktur, fisiologi dan biokimia yang disebabkan oleh tahap kronik glukosa darah.
Proses patofisiologi klasik yang mencirikan retinopati diabetes termasuk:
Diabetis tidak hanya mempengaruhi retina (retinopati diabetik), tetapi juga jabatan dan fungsi lain (bukan retina). Oleh itu, untuk lesi diabetik mata tertentu, anda boleh menggunakan istilah "mata kardiovaskular" atau "penyakit mata kencing manis", yang menggabungkan:
Mengenai katarak, ia harus diperhatikan bahawa ia adalah 60% lebih mungkin berkembang dengan diabetes berbanding tanpa ia, tanpa mengira jenis diabetes. Kawasan pembengkakan lensa yang tidak dapat dikesan di dalam diabetes mellitus paling kerap diperhatikan dengan pampasan yang kurang baik diabetis. A yang dipanggil katarak dua hala kencing manis dengan perubahan ciri-ciri lensa, yang disambungkan dengan hiperglisemia berpanjangan dan teruk dalam penyakit kencing manis hampir uncompensated, hari ini jarang berlaku pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh pelantikan atau pembetulan yang tepat pada masanya terapi hipoglisemik. Walau bagaimanapun, pada orang yang menghidapi diabetes pada masa kanak-kanak, ini masih merupakan patologi biasa.
Kekalahan saraf oculomotor dikaitkan dengan manifestasi neuropati diabetes dan diterangkan dalam bahagian yang sesuai.
Perhatian terbesar diberikan kepada retinopati diabetes kerana ia adalah salah satu komplikasi diabetes yang paling biasa dan diperhatikan pada separuh pesakit. Di samping itu, ia menjadi penyebab utama buta dan penglihatan yang rendah di kalangan orang ramai yang bekerja.
Di dalam diabetes mellitus, retinopati diabetes lebih kerap diperhatikan berbanding dengan diabetes mellitus, dan lebih teruk. Selepas 5 tahun penyakit itu, 23% pesakit dengan diabetes jenis 1 membangun retinopati diabetes, dan selepas 10 dan 15 tahun, 60 dan 80%, masing-masing.
Risiko pesakit kencing manis untuk menjadi buta adalah 5-10%, dan lebih tinggi sekiranya diabetes tipe 1 berbanding dalam kes diabetes jenis 2.
Penyebab retinopati adalah, pertama sekali, pampasan yang kurang baik diabetis: ia secara langsung berkadar dengan tahap glikemia dan A1c. Menggalakkan perkembangan retinopati, darah tinggi, penyakit buah pinggang, hiperkolesterolemia, anemia, hyperopia, pembedahan katarak, penyakit mata radang (uveitis), pampasan yang cepat dan masa yang lama diabetes jauh decompensated. Diabetes mellitus, perkembangan retinopati diabetes bergantung pada tempoh kencing manis, peringkat retinopati semasa, akil baligh, kehamilan, penggunaan diuretik dan tahap A1c. Dalam DM2 kepada faktor-faktor risiko retinopati diabetes termasuk umur, peringkat retinopati diabetes, tahap A1c, diuretik, pengurangan tekanan intraocular, merokok dan tekanan darah diastolik tinggi.
Dalam amalan klinikal, retinopati diabetik dibahagikan kepada non-proliferative (NPDR) dan proliferatif (DA). Selanjutnya, pembahagian peringkat retinopati ini agak berbeza dalam piawaian Rusia dari satu bahasa asing yang biasa dikenali sebagai ETDRS (Rawatan Awal Kajian Retinopati Diabetik).
Bergantung pada kehadiran dan keterukan lesi retina, NPDR yang ringan, sederhana, parah, dan sangat teruk adalah terpencil. PDD dibahagikan kepada peringkat awal dan mempunyai risiko kebutaan yang tinggi.
NPDR yang mudah
Lesi terawal yang boleh dilihat dengan ophthalmoscopy adalah mikroaneurisma dan pendarahan titik kecil, yang tidak semestinya menemani mikroenurisma.
Ophthalmoscopically, kedua-dua lesi ini muncul sebagai bintik-bintik merah kecil dan sering tidak dapat dibezakan tanpa teknik khas, seperti angiografi pendarfluor.
Dalam hal ini, secara klinikal, mereka biasanya dianggap sebagai satu jenis lesi, terutamanya kerana pembezaan mereka tidak memberi kelebihan dalam menilai risiko perkembangan retinopati. Pada peringkat penyakit ini, angiografi pendarfluor invasif (PHA) tidak dilakukan untuk tujuan diagnostik kecuali ada edema makular yang mengganggu penglihatan pusat. Microaneurysms adalah protrusions dinding vaskular, mungkin disebabkan oleh kelemahan dinding kapilari kerana kehilangan pericytes atau disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakapilar akibat proliferasi endothelial.
Exudates yang keras adalah satu lagi manifestasi tipikal retinopati yang tidak proliferatif. Mereka kelihatan seperti deposit putih putih atau kekuningan putih, biasanya dengan sempadan yang jelas, dan dilokalisasikan di lapisan tengah retina. Asal mereka adalah pemendapan lipid yang menembusi melalui mikroaneurisma atau melalui dinding kapal yang diubah. Eksudat pepejal boleh dilihat pada mana-mana peringkat NPDR atau DDA.
Manifestasi awal retinopati bukan proliferatif tidak menyebabkan gejala penglihatan, jika tidak digabungkan dengan edema makula (edema makula), dan jika tidak ada pemeriksaan ophthalmologic yang mencukupi (lihat di bawah), mereka mungkin tidak didiagnosis untuk masa yang lama. Harus diingat bahawa pada -20% pesakit dengan diabetes jenis 2 pada masa pengesanan kencing manis menunjukkan sebarang tanda retinopati diabetik.
Sekiranya edema makular tidak berkembang, maka pemerhatian yang tetap oleh pakar mata untuk pesakit yang mempunyai tahap NPDR yang ringan sekali setahun sekali. Oleh kerana klasifikasi Rusia tidak membezakan NPDR ringan, disarankan dalam piawaian Rusia untuk memantau pesakit pada tahap retinopati nonproliferatif ini sekurang-kurangnya 2 kali setahun.
NPDR secara ringkas disebut NPDR
Tahap ini dicirikan oleh perubahan yang lebih ketara dalam fundus, yang tidak hanya mempengaruhi perubahan tisu vaskular dan perivaskular, tetapi sudah menjadi akibat hipoksia retinal relatif dan gangguan peredaran darah. Pernafasan Retina dan Mikrobiologi adalah lebih biasa. Manifestasi awal pengukuran vektor tolok dalam bentuk tortuositas kapal dan perubahan tolok tidak ternilai dicatat. Perubahan dalam vena berkaliber boleh disebabkan oleh aliran darah yang lebih perlahan, dinding vaskular yang lemah atau hipoksia.
Satu lagi manifestasi ciri untuk tahap ini adalah apa yang disebut anomali mikrovaskular intraretinal (IRMA). Ini adalah gelung kecil kapal kecil yang biasanya menonjol dari dinding arteri atau vena yang besar dan, mungkin, mewakili peringkat awal pembentukan neoplasma dari saluran intraretinal. Patogenesis IRMA dikaitkan dengan tindak balas pampasan dari saluran retina ke manifestasi awal hipoksia dan gangguan hemodinamik.
Eksudat lembut (kapas, kapas) kelihatan seperti bintik-bintik cahaya (putih) tanpa sempadan yang jelas, boleh dilihat pada peringkat ini dan stasis arus microparctal disebabkan oleh arus axoplasmik dalam lapisan gentian saraf retina.
Pada tahap yang lebih teruk ini, DR pesakit perlu diperhatikan oleh oculist 2 kali setahun, yang bertepatan dengan piawaian Rusia, di mana tahap purata DR bukan proliferatif tidak dibebaskan.
NPDR berat atau sangat berat
Pada peringkat ini, perubahan nonproliferatif diucapkan, yang termasuk pembuluh darah yang berbeza, IRMA dan / atau berbilang, dikelompokkan, pendarahan berbilang halus dan mikroaneurisma sepanjang retina. Pada peringkat ini, sebahagian besar kapilari tidak berfungsi, yang disertai oleh bekalan darah yang cacat ke retina. Dalam yang kurang dibekalkan dengan kawasan darah, hipoksia retina berkembang, yang merangsang, sebagaimana dipercayai, pembentukan kapal retina baru.
Luka putih longgar, biasanya digambarkan sebagai exudates ringan, pernah dianggap sebagai ciri yang sangat penting dalam tahap retinopati ini. Apabila mereka muncul secara berasingan, ini boleh menjadi tanda prognostik yang buruk tentang perkembangan retinopati.
Perubahan ciri pada peringkat ini menunjukkan risiko tinggi untuk membangunkan retinopati kencing manis proliferatif (PDR) disebabkan oleh iskemia retina yang meluas, walaupun pertumbuhan yang ketara kapal-kapal yang baru terbentuk masih belum dapat dilihat. Tanpa rawatan retinopati yang tidak proliferatif, risiko peralihan kepada DA mencapai 45-50% pada tahap ini dalam 2 tahun akan datang dan 75% dalam 5 tahun akan datang. Dalam hal ini, dalam klasifikasi Rusia, tahap ini dipanggil preproliferative.
Rundingan segera dengan pakar dalam rawatan retinopati diabetes diperlukan pada tahap ini untuk menyelesaikan masalah keperluan pembekuan laser. Terutamanya jika pesakit mengalami masalah prognosis yang lebih buruk (contohnya, hipertensi arteri, penyakit ginjal atau kehamilan) atau jika pesakit mencetuskan kesan seseorang yang tidak patuh dan tidak terdedah kepada lawatan biasa ke pakar mata. Pada tahap preproliferative dalam piawaian Rusia, adalah disyorkan bahawa pesakit akan melawat ahli mata dengan sekurang-kurangnya 3-4 kali setahun.
Retinopati kencing manis proliferatif (PDR)
Retinopati kencing manis proliferatif (PDR) adalah bentuk retinopati yang teruk dan dicirikan oleh pembentukan saluran baru pada cakera saraf optik dan / atau dalam 1 diameter cakera saraf optik (Nodular Vessel Neoplasm, NSD) dan / atau di luar cakera saraf optik, iaitu. lokalisasi lain (neoplasma lokalisasi yang lain, NDL), pendarahan vitreal atau pendarahan preretinal dan / atau penuaan tisu berserabut dengan penglibatan retina dan humor vitreous.
Retinopati proliferatif berkembang dalam 25 dan 56% pesakit dengan diabetes jenis 1 selepas 15 dan 20 tahun, dan sering tanpa gejala sehingga ia mencapai tahap di mana tidak ada rawatan yang berkesan. Diabetes mellitus, retinopati proliferatif berkembang pada 3-4% pesakit dalam 4 tahun pertama penyakit pada 3-4% pesakit, dalam 15 tahun dalam 5-20%, dan dalam 20 tahun> 50%. Oleh itu, dalam kes diabetes mellitus, retinopati proliferatif lebih biasa pada masa diagnosisnya atau berkembang lebih kerap pada tahun-tahun pertama penyakit daripada diabetis mellitus.
Pembuluh darah baru yang terbentuk merebak ke permukaan retina atau di sepanjang permukaan posterior vitreous dan dalam sesetengah kes membentuk kluster yang menyerupai semak, cawangan pokok yang menembusi vitreous.
Mereka rapuh dan mudah pecah, menyebabkan pendarahan preretinal atau vitreal, iaitu. Meningkatkan risiko pendarahan di belakang mata. Kapal boleh pecah secara spontan apabila pesakit melakukan senaman fizikal berat, dengan kerja keras, batuk, bersin atau bahkan semasa tidur. Neoangiogenesis disertai oleh perkembangan tisu berserabut, yang menyumbang kepada berlakunya daya tarikan diikuti oleh detasmen, pembedahan retina, maculopati daya tarikan.
Adalah disyorkan untuk menggunakan amalan klinikal yang dikenali sebagai parameter berisiko tinggi (TACs) bagi kehilangan penglihatan. Sekiranya gangguan ini dikesan, risiko kehilangan penglihatan meningkat kepada 30-50% dalam tempoh 3-5 tahun dari saat pengesanan, jika rawatan yang mencukupi tidak dilakukan - photocoagulation. Pesakit dengan PVR adalah calon untuk photocoagulation serta-merta, yang wajar dilakukan pada hari-hari yang akan datang selepas mengenal pasti PVR. Kursus PDR biasanya progresif dengan tahap aktiviti dan remitan.
Edema makular diabetes
Edema makular diabetes (DMO) - pengumpulan cecair dan / atau penebalan retina di makula. DMO boleh disertai dengan rupa exudates pepejal di kawasan makula, bekalan darah terjejas di dalam arked vaskular dan berkembang di mana-mana tahap retinopati diabetik.
Pada masa yang sama, ketajaman penglihatan boleh dikurangkan, terutamanya jika bahagian pusat zon macular (fossa pusat) terlibat, atau ia mungkin kekal tinggi untuk masa yang lama jika perubahannya sedikit lebih periferi daripada fossa pusat.
Edema Macular adalah sukar untuk didiagnosis dengan ophthalmoscopy langsung, kerana ia tidak memberikan visi stereoskopik yang diperlukan untuk mengesan penebalan retina. Untuk mendiagnosis DME, fundus mata diperiksa dengan pupus diperluas stereoskopik (binokular) dengan lampu celah dan kanta (kenalan dan bukan hubungan). Imej fundus stereoskopik dan tomografi koheren optikal adalah kaedah penyelidikan tambahan yang penting untuk DME yang disyaki. Angiografi pendarfluor sering digunakan untuk menentukan skop dan kaedah rawatan - pembekuan laser (focal atau mesh) atau pembedahan vitreoretinal.
Ekstrak lipid pepejal - pembentukan kuning-putih, sering dengan silau, deposit bulat atau tidak teratur yang terletak di dalam retina, biasanya di kawasan makula, sangat kerap menyertai edema makular. Kemungkinan pemendapan eksudat dalam bentuk cincin. Dalam hal ini, pengesanan lipid pepejal yang eksudat di tempat kuning seharusnya menjadi sebab pemeriksaan ophthalmologic yang mendesak, kerana rawatan yang aktif dan tepat pada masanya (pembekuan laser, dll) menghalang kemungkinan penglihatan dalam DME.
Varian berikut edema makula dibezakan:
Edema fokal dibahagikan kepada edema makmal penting klinikal (CME), yang mempunyai ciri-ciri berikut:
Kedegilan pemeriksaan dan rawatan kurang daripada ketika mengenal pasti kriteria untuk risiko kebutaan dalam PDE, di samping itu, pesakit harus berunding dengan pakar dalam rawatan retinopati diabetes dalam waktu sebulan.
Apabila pesakit mengalami edema makula yang penting secara klinikal, pembekuan laser fokus adalah disyorkan. Pembekuan laser jenis "kekisi" digunakan dalam beberapa kes dengan edema menyebar.
Tujuan pembekuan retina adalah untuk mengekalkan ketajaman visual. Ini dicapai dengan menyekat atau mengehadkan pengumpulan cecair di retina, serta memastikan reabsorption cairan yang telah terkumpul dari retina.
Pembekuan laser DMO mengurangkan kedua-dua risiko kehilangan penglihatan sebanyak 50-60%, dan risiko perkembangan edema retina makula sekiranya terjadi pembekuan laser panretinal yang mungkin dengan PDE.
Glaukoma
Glaukoma sudut terbuka (glaukoma utama) didapati diabetis 1.2-2.7 kali lebih kerap daripada populasi umum. Kekerapannya meningkat dengan umur dan tempoh kencing manis. Rawatan ubat adalah agak berkesan dan tidak berbeza dari biasa pada orang tanpa diabetes. Gunakan kaedah pembedahan tradisional untuk glaukoma.
Tanda-tanda retinopati proliferatif kusta adalah kapal yang baru dibentuk dari sudut iris dan ruang anterior, di mana kornea dan iris ditutup. Tisu parut yang terbentuk di tempat ini dari kapal baru atau kapal yang baru dibentuk sendiri boleh menghalang aliran keluar cecair dari mata, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular (glaukoma neovaskular), kesakitan teruk dan kehilangan penglihatan. Perkembangan glaukoma neovaskular mungkin ditimbulkan oleh operasi pada bola mata.
Pertubuhan pemeriksaan opthalmologik pesakit dengan retinopati diabetes
Diagnosis awal dan rawatan retinopati diabetes adalah sangat penting untuk prognosisnya, tetapi tidak lebih daripada separuh pesakit diabetes menerima penjagaan mata yang mencukupi.
Perubahan dalam retina, ciri retinopati diabetes, sering dilokalisasikan dalam skop mata monhole langsung. Dalam hal ini, ophthalmoscopy monokular langsung - kaedah penyelidikan yang mudah dan boleh diakses - boleh digunakan sebagai kaedah awal dan mandatori untuk pemeriksaan pesakit diabetes. Terutama dalam hal sumber penjagaan kesihatan serantau yang terhad. Apa-apa perubahan ciri retinopati diabetik yang didedahkan dengan kaedah mudah ini adalah dalih untuk menghantar pesakit ke pemeriksaan khusus dan biasa oleh pakar mata atau optometrist yang pakar dalam diagnosis retinopati diabetes. Telah terbukti bahawa seorang pakar dalam penyakit okular kehilangan manifestasi signifikan retinopati, terutama jika ia mengabaikan prasyarat kajian - pengembangan murid. Harus diingat bahawa perubahan yang dinyatakan di retina (termasuk proliferatif) dapat dilokalkan di luar batas yang dapat dilihat dari ophthalmoscope monokular langsung. Sehubungan ini, dengan seberapa segera yang mungkin, setiap pesakit yang mengidap diabetes harus menjalani pemeriksaan ophthalmologik penuh.
Manifestasi retinopati yang dikesan dengan bantuan ophthalmoscopy tidak langsung berkorelasi baik dengan keadaan sebenar retina dan berfungsi sebagai cadangan untuk pemeriksaan pesakit segera. Tetapi jika kaedah ini tidak mendedahkan perubahan dalam fundus, ini tidak mengecualikan pesakit dari pemeriksaan ophthalmologic yang dilanjutkan, di mana ciri-ciri kerosakan mata diabetes boleh dikesan.
Pesakit dengan diabetes jenis 1 3-5 tahun selepas bermulanya penyakit, dan pesakit dengan diabetes jenis 2 dari masa diagnosis penyakit perlu menjalani peperiksaan terperinci tahunan oleh pakar oftalmologi, yang merangkumi:
Pesakit dengan apa-apa manifestasi edema makular, retinopati yang tidak proliferative (preproliferative), atau mana-mana retinopati proliferatif harus segera dirujuk oleh pakar oftalmologi yang mempunyai pengalaman dalam merawat retinopati diabetes (pakar retina). Peperiksaan tambahan ditetapkan atas alasan khas. Ia termasuk gambar-gambar retina (pendaftaran foto), yang digunakan untuk mendokumentasikan kerosakan, angiografi pendarfluor intravena, serta pengukuran bidang visual (perimetri) dan tomografi koheren optik retina.
Inti kaedah angiografi adalah bahawa pewarna neon disuntik ke dalam urat ulnar, yang menjadikan fotokontrast vaskular yang retina. Ini memungkinkan untuk menilai peredaran darah retina pada imej-imej yang diperolehi oleh fotografi berkelajuan tinggi retina. Biasanya kedua-dua mata diperiksa secara serentak selepas satu suntikan cat.
Angiography Fluorescein adalah kaedah penyelidikan yang berguna secara klinikal untuk merancang rawatan dengan photocoagulation edema macular. Walaupun ia secara diagnostically lebih sensitif daripada foto-foto mata atau warna fundus, perubahan minimum yang dikesan oleh kaedah ini jarang mempunyai makna kritikal untuk pilihan rawatan. Dalam hal ini, angiografi neonen intravena tidak boleh digunakan sebagai ujian skrining untuk pemeriksaan tahunan pesakit diabetes.
Piawaian Rusia mempersembahkan peringkat diagnosis dan rawatan retinopati diabetes, dengan petunjuk perkhidmatan perubatan memantau perkembangan retinopati diabetes. Ahli endokrinologi (ahli diabetik) berkaitan dengan pengenalpastian kumpulan risiko untuk retinopati diabetes, dan pakar oftalmologi bertanggungjawab untuk pemeriksaan mata, menentukan tahap retinopati diabetik, mengenalpasti faktor risiko untuk kehilangan penglihatan, memilih kaedah tertentu untuk rawatannya. Perhatikan bahawa tugas ahli endokrin tidak termasuk memeriksa fundus, tetapi hanya rujukan tepat pada masanya pesakit dengan diabetes ke optometris. Keperluan untuk perundingan pakar mata ditentukan oleh tempoh penyakit, pelan peperiksaan, serta aduan pesakit tentang penglihatan atau kemerosotan penglihatan mungkin apabila mengubah atau menggiatkan terapi glukosa menurun.
Adalah penting untuk mengekalkan tekanan darah normal pada pesakit yang mempunyai retinopati dan nilai glukemia yang hampir normal jika sebaliknya perkembangannya mempercepatkan. Oleh kerana dislipidemia menyumbang kepada pembentukan exudates pepejal, tahap lipid dalam pesakit ini juga perlu dipantau. Rawatan utama untuk retinopati diabetes adalah laser atau photocoagulation cahaya dan, jika ditunjukkan, pembedahan vitreoretinal.
Photocoagulation
Apabila pesakit dengan retinopati proliferatif didapati mempunyai parameter risiko tinggi (PVR) untuk mengembangkan kebutaan, photocoagulation panretinal (pembekuan laser) adalah prosedur rawatan standard, kerana ia mengurangkan perkembangan kebutaan dalam 5 tahun akan datang selepas rawatan sebanyak 50%. Jika semua pesakit dengan PVR menerima photocoagulation panretinal, maka kehilangan penglihatan yang teruk boleh dicegah di banyak pesakit. Tujuan photocoagulation adalah untuk melambatkan atau menangguhkan kemajuan da, merangsang perkembangan terbalik kapal-kapal yang baru terbentuk, menghalang komplikasi berdarah dan kesan tarikan pada retina, agar akhirnya memelihara penglihatan.
Respon terhadap photocoagulation panretinal berbeza-beza bergantung kepada keadaan retina dan keadaan umum pesakit dan menyatakan dirinya sendiri:
Keadaan yang berlaku selepas photocoagulation diperkenalkan dalam klasifikasi Rusia ke tahap yang berasingan - "regresi selepas pembekuan laser mengenai PDR", dan dalam hal ini ia perlu diperiksa 3-4 kali setahun jika tidak ada tanda-tanda untuk pemerhatian yang lebih kerap. Tetapi bagi pesakit yang telah berjaya menjalani pembekuan laser, pada masa akan datang mungkin perlu mengulang kursus atau vitrectomy.
Walau bagaimanapun, bukan sahaja PVR adalah tanda-tanda untuk photocoagulation dalam retinopati proliferatif, tetapi juga manifestasi lain diabetes mellitus yang dibincangkan oleh pakar retina bersama-sama dengan pesakit diabetes dan pesakit dan memasukkan jenis diabetes, kadar perkembangan retinopati, keadaan bola mata lain, pembedahan katarak yang akan datang, kehadiran edema makular, keadaan umum pesakit, dsb.
Seorang pesakit yang menjalani photocoagulation panretinal harus memahami dengan jelas apa yang boleh dijangkakan dari segi penglihatannya. Seringnya, matlamatnya adalah terutamanya pencegahan kehilangan penglihatan yang teruk, dan bukannya peningkatan segera. Lebih-lebih lagi, dalam beberapa kes, selepas prosedur ini, kehilangan visi periferal dan / atau malam berkembang.
Fotokoagulasi fokus (tempatan) digunakan untuk merawat edema makular diabetes atau, jika perlu, untuk kesan tambahan pada bahagian retina yang lain. Ia mengurangkan kejadian kehilangan penglihatan daripada edema makular kencing manis sehingga 50% dalam 3 tahun akan datang selepas rawatan.
Piawaian Rusia juga memberi perhatian khusus kepada hubungan antara proses pampasan diabetes dan pembekuan laser retina, kerana dengan dekompensasi diabetik yang digabungkan dengan retinopati diabetes, peningkatan pesat pampasan dalam tempoh sebulan dapat menyebabkan perkembangan retinopati diabetes dan ketajaman penglihatan.
Vitrectomy
Kaedah pembedahan ini digunakan untuk merawat:
Dalam kes-kes terjejas ketelusan kanta, vitrectomy digabungkan dengan penyingkiran kanta secara serentak.
Terapi ubat
Aspirin (650 mg / hari), menekan agregasi platelet, secara teorinya menghalang perkembangan retinopati diabetik. Tetapi dalam percubaan klinikal multisenter antarabangsa ETDRS, aspirin tidak menjejaskan risiko retinopati, dan oleh itu tidak boleh digunakan dalam rawatan DR.
Standard Rusia juga menyatakan bahawa penggunaan angioprotectors, enzim dan vitamin dalam retinopati diabetes tidak berkesan dan tidak disyorkan untuk rawatannya.
Seiring dengan ini, carian intensif sedang dijalankan untuk ubat-ubatan lain untuk rawatan retinopati diabetes. Ramai di antara mereka berfokus pada penekan faktor pertumbuhan, seperti faktor pertumbuhan endothelial vaskular (VEGF, faktor pertumbuhan endothelial vaskular), yang dipercayai menyebabkan edema makula dan neovascularization retina. Antaranya adalah antibodi monoklonal manusia rekombinan Bevacizumab (Avastin) dan pengubahsuaian mereka Ranibi-zumab (Lucentis). Ubat-ubat ini digunakan dalam bentuk suntikan intravitral. Kesan neovascularization mereka menindas dalam glaukoma sekunder ditonjolkan, yang membuka peluang tambahan untuk pembetulan pembedahan penyakit.
Satu lagi kumpulan ubat bertujuan untuk membetulkan perubahan biokimia yang disebabkan oleh diabetes. Mereka termasuk kajian dengan inhibitor protein kinase C, Celebrex (Celebrex), inhibitor faktor pertumbuhan insulin I (somatostatin) dan vitamin E. Kesan positif somatostatin dan vitamin E pada peringkat awal kajian klinikal tidak dapat dijumpai. Walau bagaimanapun, berhubung dengan perencat kinase C protein, ruboxisauurin (ruboxistaurin), beberapa keputusan positif diperoleh dalam ujian klinikal fasa III - ia mengurangkan risiko kehilangan penglihatan pada pesakit dengan retinopati nonproliferatif. Tetapi percubaan klinikal dengannya belum selesai, i.e. sehingga ia boleh digunakan dalam amalan klinikal.
Banyak kaedah rawatan, termasuk antagonis integrin, vitreolisis, metalloproteinases, perencat aldose reductase, dan sebagainya, hanya pada peringkat awal ujian klinikal.
Maklumat mengenai retinopati diabetes: apakah perbezaan antara tahap aktif dan tidak aktif? Bagaimana untuk menyembuhkan, gejala apa yang ditunjukkan dan bagaimana diagnosis dijalankan?
Kami menyiasat patologi, yang boleh menyebabkan akibat yang serius untuk retina.
Retinopati diabetes adalah salah satu komplikasi penyakit kencing manis terbesar. Dalam penyakit ini, retina mata menderita, yang bertanggungjawab untuk mengubah fluks cahaya kepada impuls saraf.
Kerosakan bermula pada tahap saluran darah kecil, kapilari yang membekalkan nutrien ke retina, menyebabkan sel-sel fotosensitif mati "dari kelaparan."
Retinopati diabetes mungkin muncul dalam kedua-dua diabetes jenis 1 dan diabetes jenis 2.
Mereka yang menderita penyakit ini, dan, secara umum, yang menderita diabetes dengan komplikasi, boleh memohon manfaat kecacatan.
Penampilan retinopati diabetik disebabkan oleh perubahan dinding kapilari retina, iaitu, saluran darah kecil yang membawa darah ke retina.
Khususnya, berlaku:
Semua pesakit diabetes menghadapi risiko retinopati diabetik. Walau bagaimanapun, terdapat faktor risiko tertentu yang meningkatkan kemungkinan patologi ini.
Antara faktor risiko yang kami ada:
Retinopati diabetes boleh dibahagikan kepada peringkat kemajuan yang berlanjutan dengan peningkatan keparahan patologi.
Allot dua peringkat utama:
Retinopathy bukan proliferatif: juga dikenali sebagai retinopati yang sederhana dan kurang berat. Ia dicirikan oleh pembentukan mikroaneurisma, iaitu, pengembangan dinding saluran darah, yang menyebabkan kelemahan mereka dan pembentukan pendarahan yang mungkin pada tahap retina dan edema makular.
Exudate juga muncul, jadi bentuk ini dipanggil exudative, disebabkan oleh kebocoran cairan dari kapal kerana gangguan tidak berfungsi di dinding. Exudate sedemikian pada peringkat pertama adalah jenis yang tegar, iaitu, terdiri daripada lemak dan protein, seperti fibrin.
Retinopati proliferatif: ini adalah peringkat paling maju dan paling teruk, yang dicirikan oleh kehadiran saluran darah tambahan yang terbentuk untuk menyekat yang rosak.
Exudate pada tahap ini mempunyai jenis lembut, menyerupai serpihan bulu kapas, dan terbentuk semasa iskemia dalam pelbagai bidang serat retina dan pengumpulan bahan endoplasmik yang mengalir melalui endothelium yang rosak.
Kapal-kapal baru yang dibentuk untuk membekalkan darah ke kawasan-kawasan iskemia mempunyai dinding yang sangat rapuh dan mudah pecah, menyebabkan pembentukan pendarahan. Tisu parut juga terbentuk di retina kerana pecah kekal kapal-kapal ini, ini boleh menentukan kedutan retina dan detasmennya.
Gejala-gejala perubahan ini dalam retina biasanya muncul di peringkat akhir penyakit ini, dan mungkin jenis tertentu atau sejagat, yang berkaitan dengan keadaan umum pesakit kencing manis.
Antara gejala yang berkaitan dengan retinopati diabetes, kita mempunyai:
Diabetes juga mempunyai gejala mata yang lain yang akan dikenakan ke atas manifestasi retinopati:
Kawalan dan rawatan retinopati diabetes adalah sangat penting bagi pesakit yang ingin mengekalkan penglihatan.
Suntikan intravitreal perlu diambil perhatian di kalangan terapi ubat baru yang digunakan untuk merawat retinopati diabetes. Dengan terapi ini, ubat ini disuntik dengan jarum ke dalam ruang vitreous, yang mengurangkan pembentukan saluran darah baru.
Daripada ubat yang paling sering digunakan:
Untuk meningkatkan penglihatan, anda boleh menggunakan kacamata dan kanta yang menyaring cahaya dan memperbaiki keadaan pencahayaan.
Terapi pembedahan diambil untuk semua kes-kes yang teruk retinopati diabetes, ketika kursus rawatan gagal.
Terdapat dua jenis pembedahan yang boleh digunakan:
Retinopati diabetes, tanpa mengira peringkat, adalah penyakit yang sangat berbahaya yang selalu membawa masalah besar. Oleh itu, jika anda menghidap diabetes, pastikan penglihatan anda sentiasa dikawal oleh pemeriksaan kerap dengan pakar mata.
http://sekretizdorovya.ru/publ/kak_vylechit_retinopatiju/8-1-0-853